お預かりカルテ

お家の子のお名前

お家の子の種類・年齢・性別

飼い主さんのお名前

ご住所

ご自宅の電話番号

携帯電話番号

ご滞在先のホテル等の連絡先※緊急時のみ使用

その他緊急連絡先・（続柄・お名前・携帯番号）

メールアドレス

SNSへのお預かり記事掲載の可否※該当するものにチェックしてください

OK

NG

滞在希望日時　　　　お預かり開始日時及びお迎え日時　※受付時間11時～19時

食事※一食分ずつ小分けしてお持ちください。

ドライフードのみ

ドライフードと缶詰

ドライフードと手作り食

手作り食のみ（冷凍したものの解凍での給餌のみ対応）

食事介助の必要

あり

なし

普段の食事の様子に関して質問です。食べ渋り、早食いなど気になることがあれば、ご記入下さい。

お家の子の性格

普段のご自宅での過ごし方

ご自宅での就寝環境※室内ケージ・室内フリーなど

食事やトイレの回数・散歩の回数と時間

室内トイレの習慣

あり

なし

室内でのマーキング（足上げ）の習慣

あり

なし

オムツやマナーベルトの装着習慣

あり

なし

排泄介助（オムツ交換など）

必要

必要なし

好きなこと・日頃よくしている遊び方などありましたら。

苦手なことや日頃注意していること、よくしてしまうイタズラ又は執着しやすいもの。（食べ物やオモチャ等）

過去の病気・事故歴・お預かり当日の身体チェックとして傷の有無や皮膚の状態など

かかりつけの動物病院名・住所及び電話番号

かかりつけのトリミングサロン名・住所及び電話番号

狂犬病予防注射　　（犬のみ）

接種済み

未接種

狂犬病予防注射を未接種の方はその理由を記入して下さい。（場合によってはお預かり出来ない場合がございます）

混合ワクチンの接種（犬・猫のみ）

接種済み

未接種

混合ワクチンを未接種の方はその理由を記入して下さい。

ノミダニ・フイラリア予防薬※ネクスガード等（犬・猫のみ・4月〜11月各月投与のこと）

投薬済み

未投薬

未投薬の方はその理由を記入して下さい。

避妊、去勢の有無

避妊・去勢済

未避妊・未去勢

未避妊、未去勢を選択された方はその理由を記入して下さい。

マイクロチップの挿入（犬・猫のみ）

施術済み

未施術

その他・備考